（様式１）

条件付き一般競争入札参加資格確認申請書

令和 年 月 日

社会福祉法人とちぎ健康福祉協会

理事長 小川 俊彦 様

住所（所在地）

商号又は名称 印

代表者氏名

条件付き一般競争入札公告（令和 年 月 日付け）のあった下記の事業の競争参加資格の確認のため、一般競争入札参加資格確認資料を添えて申請します。

記

１ 業 務 名

２ 履行場所

３ 連 絡 先

(1) 担当者所属・氏名

(2) 電話番号

(3) ファックス番号